ASSISTENZA SPECIFICA
TRACHEO STOMIA
La tracheotomia consiste nell’apertura temporanea della parete tracheale
con conseguente comunicazione tra la trachea cervicale e l’ambiente esterno, consentendo un passaggio di aria che garantisca una respirazione efficace.
La tracheostomia consiste nell’incisione della trachea per aprire una nuova via respiratoria.
Essendo permanentemente chiuso il collegamento tra naso-bocca e la trachea, quest’apertura, creata alla base del collo, permette al paziente di respirare.
La tracheotomia: è l’apertura temporanea della parete tracheale e della cute, con conseguente comunicazione tra la trachea e l’ambiente esterno, che consenta un passaggio di aria atto a garantire una efficacia respirazione. L’apertura viene mantenuta pervia dal posizionamento di una cannula. La tracheotomia, di solito, si chiude spontaneamente asportando la cannula tracheale.
La tracheostomia: è la creazione di un’apertura permanente della trachea, tramite abboccamento della breccia tracheale alla cute degli anelli tracheali (mediante sutura), con conseguente contatto diretto con l’ambiente esterno. Anche senza presenza di una cannula l’apertura rimane pervia.
E’ di competenza strettamente Medico Infermieristica qualsiasi attività su paziente tracheostomizzato.
L’OSS deve valutare:
Età Sesso
Grado di collaborazione (Capacità psico-fisiche di tollerare la procedura – Comprensione)
Grado di autonomia nel movimento e nelle cure igieniche parziali o totali
Stato cognitivo (Orientamento spazio-tempo – Comprensione – Linguaggio….)
Stato emotivo (Ansia – Preoccupazione – Irrequietezza)
Stato sensoriale (Vista – Udito – Sensibilità degli arti e mobilità)
Presenza di Demenze (Alzheimer – Parkinson – Invecchiamento)
Condizioni generali della cute: Lesioni – Piaghe da decubito – Infiammazioni – Infezioni – Secchezza – Gonfiori – Macerazioni – Escoriazioni – Irritazioni – Secrezioni
Se manifesta o presenta: Dolore – Sudorazione – Disagio
Presenza di eventuali azioni di resistenza o non accettazione della procedura
E’ di competenza dell’Operatore Socio Sanitario:
Controllare la documentazione sanitaria per eventuali prescrizioni, limitazioni, indicazioni terapeutiche, condizioni cliniche del paziente
Controllare se sono documentate altre procedure di assistenza e se sono sorti problemi durante la loro attuazione
Garantire il Confort e la Sicurezza Ambientale
Garantire l’Igiene e la Preparazione del paziente
Garantire la Preparazione dei materiali
Collaborazione con Ip
Garantire Igiene Confort Sicurezza al paziente
Garantire corretta disinfezione ausili Tracheo del paziente
Monitoraggio
Rispristino materiale per procedura
La trachea: è un condotto fibrocartilagineo obliquo medialmente, in basso ed indietro, costituito da 15 – 20 anelli cartilaginei
Essa inizia al bordo inferiore della cartilagine cricoide e termina nel torace dividendosi nei due bronchi principali
La trachea è abbracciata lateralmente ed in alto dai lobi tiroidei che le aderiscono strettamente con la loro faccia mediale
La lunghezza media della trachea è di 12 cm nell’uomo e di 11 cm nella donna.
Alla trachea possono essere essenzialmente attribuite due funzioni:
La funzione aerea: La trachea non è un condotto inerte, è l’unica via di passaggio dell’aria verso gli alveoli polmonari. La trachea non può comunque essere paragonata a un tubo rigido: la composizione della sua parete la rende distendibile e comprimibile. Con i bronchi e la gabbia toracica essa compone il sistema respiratorio “passivo” che subisce però l’influenza delle variazioni di pressione prodotte dal sistema respiratorio “attivo” (muscoli respiratori) durante il ciclo respiratorio.
La funzione di difesa attiva verso le particelle inalate: Durante la normale ventilazione, materiale nocivo può depositarsi sulla superficie mucosa delle vie aeree o penetrare in profondità nel tratto respiratorio inferiore. Le particelle inalate o aspirate incontrano un sistema di difesa creato per prevenire eventuali danni o infezioni.
La trachea partecipa attivamente a tale sistema di difesa attraverso due meccanismi: quello meccanico e quello immunologico:
La difesa meccanica: grazie al suo rivestimento mucoso cigliato essa permette l’eliminazione delle secrezioni verso la laringe, spontaneamente o attraverso il riflesso della tosse. L’esclusione della parte alta del tratto respiratorio per periodi abbastanza lunghi, a causa della tracheotomia, provoca inevitabilmente delle alterazioni di tipo anatomico e fisiologico sulla mucosa cigliata del tratto escluso.
La difesa immunologica: a livello tracheo–bronchiale, si fonda su due livelli di organizzazione del sistema linfatico che sono il sistema linfonodale paratracheale e il tessuto linfoide della mucosa di rivestimento.
La respirazione attraverso le vie respiratorie alte:
Il naso ha un ruolo importante nella respirazione. Oltre ad avere una funzione olfattoria, provvede a riscaldare l’aria inspirata, ad inumidirla ed a trattenere il pulviscolo atmosferico grazie alla sua mucosa ciliare.
Il passaggio dell’aria nelle vie respiratorie alte permette, oltre a sentire odori e gusti anche di percepire le varie strutture come guance, lingua, palato e la presenza di saliva per via del contrasto che viene a crearsi attraverso il flusso d’aria.
La presenza di una tracheotomia può escludere il passaggio d’aria nelle vie respiratorie alte, compromettendo la sensibilità e la percezione in questo tratto. Inoltre i polmoni riceveranno aria non filtrata, non riscaldata e non umidificata.
La trachea e la fonazione:
La laringe è l’organo di fonazione nonché via respiratoria, situato all’estremità superiore della trachea e davanti alla faringe. La cavità interna ha la forma di una clessidra ristretta in corrispondenza di due paia di corde vocali; le superiori o false corde vocali e le inferiori o corde vocali vere, alla cui vibrazione si deve l’emissione dei suoni.
La presenza di una tracheotomia può escludere il passaggio di aria attraverso le corde vocali e quindi compromettere la comunicazione verbale.
La trachea e la deglutizione:
Durante la deglutizione la trachea e la laringe si muovono verso l’alto, l’epiglottide copre come un coperchio l’apertura superiore della laringe, le corde vocali si chiudono e la respirazione si ferma. In questo modo si favorisce il passaggio di cibi e liquidi nell’esofago, impedendo il passaggio di alimenti in trachea.
La cannula tracheostomica è sempre un ostacolo alla deglutizione perché impedisce l’escursione craniale e anteriore del cono laringeo (quindi l’elevazione della laringe è compromessa) e l’apertura dello sfintere esofageo superiore.
Si parla di “broncoaspirazione” qualora cibi e liquidi oltrepassano le corde vocali e si parla invece di “penetrazione” qualora resti di cibi e liquidi rimangono al di sopra delle corde vocali.
I meccanismi di difesa delle vie aeree i seguenti:
Coordinazione del respiro e della deglutizione: durante la deglutizione la respirazione si ferma
Atti di deglutizione a vuoto: dopo il passaggio del bolo in esofago seguono degli atti di deglutizione “a vuoto”. Questo permette di pulire lo spazio vallecolare a livello della faringe superiore
Raschiare la voce: rimuove il materiale dallo spazio vallecolare (è una forma di tosse “indebolita”)
Tossire: permette di trasportare in alto il materiale che penetra o che viene broncoaspirato. Per produrre una tosse efficace è necessaria la chiusura della glottide e un aumento della pressione pleurica e intra-addominale. In seguito, mentre i muscoli espiratori restano contratti, la glottide si apre bruscamente, espellendo l’aria sotto una pressione elevata
La presenza di una cannula tracheale altera questo meccanismo con il risultato di avere una tosse più debole e meno efficace
Riflesso del vomito: permette, in caso di pericolo, di trasportare il bolo attraverso conati di vomito via dallo spazio vallecolare verso il cavo orale
Starnutire: permette di eliminare gli agenti patogeni nello spazio nasale
Complicanze della tracheostomia
Complicanza immediate: Emorragia – Pneumotorace – Enfisema sottocutaneo e mediastinico – Dislocazione della cannula – Collasso respiratorio e cardiocircolatorio
Complicanze tardive: Ostruzione della via respiratoria (secrezioni, cannula dislocata, etc) – Emorragia – Infezioni stomali – Infezioni polmonari – Lesione della parete tracheale – Fistola tracheo-esofagea – Dislocazione della cannula
Complicanze legate alla bronco-aspirazione: Ipossiemia, aritmia, ipotensione – Arresto cardiaco – Trauma della mucosa – Bronco spasmo – Infezioni tracheo-bronchiali
La tracheostomia, solitamente, si mette in pratica quando un individuo non riesce più a respirare adeguatamente, a causa di un disturbo di salute o di un’ostruzione delle vie aeree.
Le principali situazioni che richiedono la tracheostomia sono tre:
In caso di insufficienza respiratoria
In caso di blocco/ostruzione delle vie aeree superiori
In caso di accumulo di fluido all’interno delle vie aeree inferiori e nei polmoni
L’insufficienza respiratoria è una condizione in cui un individuo ha difficoltà a respirare o non respira affatto. I casi di insufficienza respiratoria, che necessitano di tracheostomia, sono provocati dalle seguenti circostanze:
Ictus o grave trauma cerebrale, che provocano, nel paziente, uno stato di coma o di incoscienza
Paralisi, dovuta a un grave trauma del midollo spinale, a livello del collo
Danno profondo dei polmoni, causato da una polmonite o dalla fibrosi cistica
Malattie degenerative del sistema nervoso, come quelle che colpiscono i motoneuroni (per esempio, la SLA o sclerosi laterale amiotrofica) o la sclerosi multipla
Ostruzione delle vie aeree superiori
Le vie aeree superiori possono bloccarsi per diverse ragioni
La tracheostomia diventa fondamentale quando l’ostruzione è permanente
Ostruzioni permanenti sono provocate da traumi, infezioni gravi e reazioni allergiche severe, che restringono la gola; oppure da un tumore della bocca, della laringe o della ghiandola tiroide
La cannula tracheostomica, in questi frangenti, serve a bypassare un ostacolo che si trova a monte
Accumulo di fluido nelle vie aeree inferiori
Nelle vie aeree inferiori o nei polmoni, può accumularsi del liquido, il quale, oltre a ridurre le capacità respiratorie di un individuo, può dare il via a un’infezione.
Tramite la tracheostomia, si ristabilisce la respirazione e si ripuliscono le vie aeree che hanno accumulato il fluido
La raccolta di liquido può avvenire per i seguenti motivi:
Dopo una grave infezione ai polmoni (polmonite)
Dopo un trauma a carico delle vie aeree inferiori e dei polmoni
Il liquido, in questo caso, è soprattutto sangue
Dopo una patologia neuromuscolare (per esempio, la SMA o atrofia muscolare spinale), che impedisce al paziente di muovere i muscoli toracici e di tossire
La tosse serve a espellere le secrezioni nasali, le quali, accumulandosi, sono terreno di coltura per i batteri
Dopo una patologia neuromuscolare (es. la SMA o atrofia muscolare spinale), che impedisce al paziente di muovere i muscoli toracici e di tossire. La tosse serve a aspellere le secrezioni nasali, le quali, accumulandosi, sono terreno di coltura per i batteri.
La scelta della cannula dipende da molti fattori:
Motivi clinici e patologici che hanno richiesto la tracheostomia
Grado di dipendenza dalla ventilazione meccanica
Capacità di sostenere il respiro autonomo
Livello di coscienza
Presenza dei riflessi di protezione delle vie aeree superiori (tosse e deglutizione)
Livello di collaborazione
Capacità di rimuovere attivamente le secrezioni bronchiali
Livello di sostegno familiare
I materiali impiegati nella costruzione delle cannule tracheostomiche sono l’argento, il nylon, il polivinilcloruro (PVC), il teflon e il silicone.
La cannula tracheale è generalmente costituito da PVC (polivinilcloruro biocompatibile). Tale materiale che risulta atossico, termosensibile e radiopaco, oltre a risultare confortevole per il paziente sembrerebbe ridurre il rischio di lesioni tracheali.
Le cannule in silicone sono apparentemente le più idonee perché il silicone è un elastomero ben tollerato,che può essere sterilizzato in autoclave. Tra gli svantaggi c’è l’alto costo, l’elevato attrito di superficie, l’elevata tendenza a riassumere la forma originale.
Le cannule tracheali metalliche (di Jackson) vengono utilizzate generalmente in chirurgia ORL e in pazienti portatori di tracheotomie a lunga durata o permanenti. Hanno il vantaggio di poter essere personalizzate per quanto riguarda il diametro, la lunghezza e la curvatura. Di contro l’indeformabilità e il rischio di abrasione e ossidazione al contatto con le secrezioni acide ne limitano l’utilizzo.
Il set completo di una cannula tracheale che si utilizza frequentemente nell’ambito riabilitativo comprende 3 parti:
Cannula: tubo di diverse dimensioni, fattezze e materiale che serve a mantenere pervia la tracheotomia e permette di respirare attraverso di essa;
Controcannula: tubo rimovibile coassiale al diametro interno della cannula, serve per evitare che essa si otturi con le secrezioni; non tutti i tipi di cannula sono dotati di contro cannula;
Mandrino (otturatore): Tubo a punta smussa coassiale alla cannula che, inserito al suo interno al posto della controcannula, serve per l’introduzione della cannula evitando lesioni della mucosa tracheale; deve essere rimosso subito dopo l’introduzione della cannula e sostituito con la contro cannula, se questa è presente.
Le caratteristiche della cannula tracheale:
Diametro: attualmente la classificazione utilizzata per individuare le cannule tracheali è quella che tiene conto del diametro interno (ID). Non tutte le cannule hanno l’ID uguale in tutta la sua lunghezza, pertanto si fa riferimento all’ID più prossimo alla flangia.
Lunghezza: la lunghezza è un parametro molto variabile e dipende dalla ditta produttrice. La lunghezza della cannula si misura dal punto di contatto (posteriore) della flangia sino all’estremità distale.
Flangia: è una lamina posta perpendicolarmente alla cannula che ne impedisce la caduta nel lume tracheale. È provvista di fori a cui legare la fettuccia per il fissaggio.
Tratto esterno o connettore: è la porzione posta verso il lato esterno della flangia. La sua funzione, oltre che permettere di collegare il terminale del respiratore, è anche quella di poter estrarre agevolmente la controcannula. Inoltre consente l’applicazione di accessori quali tappi, nasi artificiali e valvole fonatorie.
Il sistema di gonfiamento della cuffia: è costituito da un tubicino di collegamento e da una valvola unidirezionale di Luer che consente il controllo dell’adeguato stato della cuffia stessa.
Tipi di canule tracheali
La grande varietà di cannule a disposizione rende complicata una classificazione precisa, tuttavia si possono evidenziare delle caratteristiche che accomunino le cannule in classi generali con ciascuna delle caratteristiche peculiari. Principalmente si possono distunguere:
Cannula tracheale cuffiata:
Queste cannule sono provviste di un manicotto esterno (o cuffia), gonfiabile a bassa pressione per mezzo di un manometro, che consente di mantenere una buona tenuta sulla parete tracheale. La cuffia è collegato ad un palloncino (di diverse dimensioni) posto al di fuori della flangia mediante un tubicino che fornisce informazioni sullo stato di tensione della cuffia nella trachea.
La pressione della cuffia non deve superare i 20/25 cmH2O (zona verde sul manometro) per evitare danni alla mucosa tracheale.
La cuffia, pur con modesta pressione alla parete della trachea, può causare ulcere da pressione.
Tale evenienza può essere evitata:
Sgonfiando periodicamente la cuffia nell’arco della giornata;
Con l’utilizzo di speciali cuffiature a bassa pressione; in questo caso non è necessario sgonfiare la cuffia periodicamente nell’arco della giornata;
Con l’utilizzo di una cannula con doppia cuffiatura.
La cuffiatura non protegge al 100% contro un’eventuale broncoaspirazione.
Svantaggi: Possibile insorgenza di ulcere da pressione a livello della mucosa tracheale; è buona norma quindi detendere completamente la cuffia della cannula il più presto possibile qualora questo venga deciso da parte del medico, in collaborazione con i terapisti di deglutizione ed il team infermieristico;
Nursing gestionale è più impegnativo
Maggior traumatismo durante le manovre di sostituzione (la presenza del manicotto rende maggiore e meno uniforme il diametro esterno);
Generalmente necessità di più frequenti sostituzioni (per rotture della cuffia, usura del sistema di gonfiaggio).
Cannula tracheale non cuffiata: In questo caso la cannula non è provvista di una cuffia.
Indicazioni per la cannula non cuffiata:
Nel postoperatorio di interventi chirurgici cervico-facciali;
In pazienti con respiro spontaneo che non necessitano di ventilazione assistita;
In assenza di gravi problemi di deglutizione (il paziente riesce a gestire la propria saliva);
In assenza di problemi di reflusso gastrico in cui il paziente (soprattutto se disfagico) rischia di bronco aspirare il contenuto gastrico;
In pazienti che necessitano bronco aspirazioni frequenti (assenza di gravi problemi di deglutizione);
Durante il training di svezzamento della tracheotomia.
Vantaggi:
Riduzione del rischio di insorgenza di ulcere da pressioni tracheali
Fonazione a cannula chiusa
Maggior facilità di nursing gestionale
Minor traumatismo durante le manovre di sostituzione della cannula
Svantaggi:
Difficilmente utilizzabile durante la ventilazione meccanica
Mancata prevenzione di eventuali episodi di inalazione (saliva, contenuto gastrico)
Cannula tracheale fenestrata:
Le cannule fenestrate presentano un foro ovoidale a livello della porzione posteriore e superiore che consente il passaggio di aria attraverso le corde vocali e permette la fonazione e la respirazione attraverso le vie respiratorie alte.
Le cannule fenestrate sono generalmente dotate di una controcannula fenestrata e NON fenestrata e possono essere a loro volta cuffiate o non cuffiate. Le cannule fenestrate cuffiate permettono sia la ventilazione meccanica sia la fonazione.
Vantaggi:
Possibilità di fonazione
Possibilità di respirare attraverso le vie aeree superiori migliorando la percezione e la sensibilità orofaringea e l’olfatto
Svantaggi:
Complessità di gestione a causa di una dotazione maggiore di accessori (cuffiatura, contro cannula fenestrata e non fenestrata, valvola fonatorio e tappo)
La manipolazione della contro cannula è maggiore e potrebbe determinare un maggiore rischio di contaminazione batterica
Per questo motivo è consigliato utilizzare controcannule monouso
Cannula con il lume di aspirazione addizionale
Tale cannula possiede un lume addizionale che sbocca in una apertura dorsale immediatamente al di sopra della cuffia e permette l’aspirazione delle secrezioni subglottiche prima della scuffiatura, consentendo un più corretto e facile nursing, diminuendo notevolmente il passaggio delle secrezioni nell’albero bronchiale.
Accessori della Cannula Tracheale
Il naso artificiale
Si tratta sostanzialmente di un scambiatore di calore che restituisce all’aria inspirata una quota di umidità e calore trattenuta da quella espirata. È costituito da filtri in grado di trattenere l’umidità e di conservare il calore, riesce a mantenere una temperatura media nelle vie tracheali intorno ai 32 °C e una percentuale di umidità del 90-95%, inoltre garantisce un filtraggio ottimale. A dipendenza del modello, esistono varie possibilità di raccordare il naso artificiale all’ossigeno terapia
Nel caso in cui un paziente ventili esclusivamente attraverso la cannula tracheale, le funzioni di umidificare, di riscaldare e di filtrare l’aria inspirata sono compromesse e le conseguenze possono essere le seguenti:
Secchezza delle secrezioni tracheobronchiali con conseguente difficoltà della loro rimozione e rischio di formazione di “tappi”;
Alterazione della mucosa tracheobronchiale con conseguente insorgenza di fenomeni infettivi e irritativi;
Alterazione della clearance mucociliare e dell’attività surfattante;
Rischio di atelettasie.
Tali conseguenze possono essere in gran parte prevenute utilizzando il naso artificiale e l’umidificatore.
La valvola fonatoria unidirezionale
E’ un dispositivo che consente l’inspirazione attraverso la cannula tracheale (quando il paziente inspira la valvola di apre) e obbliga ad un espirazione attraverso le vie respiratorie alte (per tutta la fase di espirazione la valvola si chiude), permettendo la fonazione.
Alcuni vantaggi di questa valvola sono:
Migliora la fonazione, permettendo un tono di voce e un volume più alto; Permette al paziente di tossire in modo più efficace e facilita in questo modo l’eliminazione delle secrezioni;
Favorisce una pressione positiva finale espiratoria, che migliora l’ossigenazione;
Accelera la decannulazione perché il paziente si abitua a una respirazione più fisiologica; Favorisce il flusso d’aria attraverso la cavità orofaringea durante l’espirazione migliorando il senso del gusto, dell’olfatto e della percezione.
Inoltre favorisce il ripristino della clearance mucociliare e dell’attività surfattante della mucosa del tratto escluso;
Migliora la sicurezza e l’efficienza della deglutizione in quanto il paziente ha una maggiore percezione al livello della cavità orofaringea;
Ha funzioni anche da filtro, impedendo l’ingresso di particelle nella trachea;
Permette la somministrazione di ossigeno supplementare.
Il tappo:
Utilizzando il tappo, la respirazione completa avviene attraverso le vie respiratorie alte (naso- bocca)
L’entrata e la fuoriuscita di aria dalla tracheotomia è completamente bloccata.
Per tale motivo appare chiaro che il tappo NON può essere utilizzato in presenza di stenosi della laringe e della trachea e paralisi delle corde vocali.
Quando si utilizza tale dispositivo è necessario che la cuffia della cannula sia sgonfia (SCUFFIATA) e che venga inserita la controcannula FENESTRATA.
In caso contrario il paziente non è in grado di respirare e rischia di andare incontro ad un’insufficienza respiratoria.
Il tappo va risciacquato con acqua tiepida dopo l’uso (evitare l’uso di acqua ossigenata e alcol).
I vantaggi dell’utilizzo del tappo sono pressoché identici a quelli descritti nell’utilizzo della valvola fonatoria unidirezionale.
Pulizia della cannula
CC dello stesso calibro di quella in uso, di riserva
Mettere la cannula in ammollo per circa 10 minuti con acqua calda e detergente disinfettante (a base di enzimi) o acqua ossigenata per rimuovere le secrezioni,
Procedere poi alla pulizia usando lo spazzolino (scovolino di nylon) per rimuoverle anche dal lume interno e dal bordo esterno, facendo attenzione a non danneggiarla
Lavarla con acqua o soluzione fisiologica sterili e asciugarla con garze sterili
Valutare sempre nel paziente le seguenti problematiche:
Non autosufficienti e/o anziani
Presenza di lesioni neurologiche
Immobilizzati
Alterazioni dello stato generale: Ansia, agitazione, ecc
Valutare sempre nel paziente i seguenti bisogni:
Bisogno di Igiene e cura di se
Controllare che sia pulita e in ordine la zona della stomia (compresa la piccola bavaglia che solitamente questi pazienti hanno davanti alla stomia)
Invitare il paziente a lavarsi quotidianamente le mani e di evitare di metterle nella cannula per evitare infezioni
Invitare il paziente a rimuovere da solo le secrezioni con la tosse, quando è possibile
Consigliare il paziente ad indossare indumenti che non ostacolino o blocchino il passaggio d’aria, attraverso la stomia, per esempio sono sconsigliati i maglioni a girocollo e a collo alto, come anche, gli indumenti con peli o che perdono fili
Consigliare il paziente ad indossare indumenti che non ostacolino o blocchino il passaggio d’aria, attraverso la stomia, per esempio sono sconsigliati i maglioni a girocollo e a collo alto, come anche, gli indumenti con peli o che perdono fili
Tenere pulito il tracheostoma detergendolo con una spugnetta umida
Durante la doccia o il bagno riparare il tracheostoma con apposite garze e non immergersi oltre l’altezza del torace per evitare l’inalazione di acqua
Bisogno di Sicurezza
Segnalare ogni condizione che ponga il malato a rischio di soffocamento (collare che mantiene in sede la cannula troppo stretto, presenza di secrezioni che ostruiscono l’apertura della cannula e che potrebbero soffocare il paziente, specie se laringectomizzato, ecc..)
Cercare di tranquillizzare e rassicurare il paziente che in genere ha paura di soffocare e di non essere in grado di chiamare aiuto
Gestione sistemi di umidificazione aria posizionare in stanza sistema di umidificazione o nebulizzazione adeguato e funzionante – Pulire – riscaldare – umidificare l’aria che respiriamo
Puo essere attivo o passivo
Bisogno di Movimento
Prestare molta attenzione durante le manovre di mobilizzazione in modo che i raccordi del ventilatore non tengano in trazione la tracheostomia per evitare lesioni ai lembi della ferita. In genere, se non ci sono controindicazioni e i segni vitali sono stabili, si tiene sollevata la testiera del letto di 30-45 gradi, per facilitare la ventilazione, promuovere il drenaggio e prevenire la formazione di edema.
Bisogno di Alimentazione
La cannula tracheostomica è sempre un ostacolo alla deglutizione perchè impedisce l’apertura dello sfintere esofageo superiore
Per aumentare l’efficacia della deglutizione e diminuire il rischio di aspirazioni durante i pasti, la cannula fenestrata deve essere chiusa con tappo o valvola
Se non è possibile alimentare il paziente per bocca, si ricorre alla nutrizione parenterale o enterale che viene effettuata attraverso un sondino naso-gastrico
L’OSS dovrà conoscere la dieta alimentare del paziente che è quasi sempre a base di preparati industriali, alimenti frullati oppure omogeneizzati fluidi.
Bisogno di Comunicazione:
Espressioni, sguardo, posizione, respiro difficoltoso, irrequietezza, agitazione, confusione, colorito cutaneo (cianosi), labbiale e letto ungueale (dita) Fornire Campanello carta e penna lavagna alfabetiere lettura labbra
Svezzamento del paziente Tracheostomizzato (Decannulazione)
L’esclusione della parte alta del tratto respiratorio per periodi abbastanza lunghi, a causa della tracheotomia, provoca inevitabilmente delle alterazioni di tipo anatomico e fisiologico del tratto escluso.
In breve si possono notare le seguenti alterazioni:
Alterazione nella fisiologia della deglutizione e della respirazione
Atrofia della mucosa cigliata del tratto escluso
Tosse meno efficace
Alterazione della sensibilità e percezione del tratto escluso
Difficoltà di comunicazione (fonazione).
Nei pazienti in cui è stata praticata una tracheotomia temporanea è quindi molto importante ristabilire precocemente la ripresa della respirazione fisiologica e ridurre il più possibile i tempi di permanenza della cannula una volta cessata la sua utilità, permettendone, appena possibile, la rimozione senza rischi.
Il periodo di svezzamento prevede in genere, a secondo del tipo di paziente e del tipo di patologia da cui è affetto, il posizionamento di una cannula fenestrata che viene tappata (utilizzando una valvola fonatoria unidirezionale oppure un tappo) per periodi sempre più lunghi fino a rimanere chiusa per un tempo sufficientemente lungo da permettere di poter pensare ad una sua rimozione senza rischi per il paziente.
Per procedere alla decannulazione è necessario valutare i seguenti requisiti:
Buona pervietà del tratto laringo tracheale per il flusso inspiratorio ed espiratorio per almeno 24-48 ore consecutive senza episodi di dispnea e desaturazione
Buona competenza glottica che eviti episodi di “ab ingestis”
Un sufficiente meccanismo di deglutizione (la presenza di disfagia non costituisce di per sé motivo per mantenere in sede la cannula tracheale)
Buona funzionalità del “mantice polmonare” con una sufficiente capacità d’espettorazione
Assenza di infezioni e di ristagni polmonari
Assenza di stenosi tracheali clinicamente significative
Nei casi in cui il verificarsi di questi requisiti porti il paziente in una situazione “borderline”, la decannulazione deve avvenire con molta prudenza e mantenendo il paziente sotto stretta osservazione, onde evitare repentini peggioramenti di una situazione instabile che costringerebbero a riaprire una tracheotomia chiusa da pochi giorni.
Ambiente tranquillo illuminato
E’ sempre bene evitare
Gli ambienti polverosi e fumosi
L’esposizione a corrente d’aria diretta
Le temperatura estreme troppo caldo o troppo freddo
Cercare di umidificare adeguatamente l’aria di casa soprattutto nel periodo invernale quando il riscaldamento è acceso
Garantire microclima ottimale (umidita’, temperatura e ventilazione)
Garantire privacy (tirare la tenda, far uscire eventuali visitatori)
Divisa in ordine
Cartellino di riconoscimento
Lavaggio mani con antisettico o sapone
Utilizzo di guanti
Utilizzo mascherina, occhiali e/o sovracamice, se necessario e/o richiesto
E’ di competenza strettamente Medico Infermieristica qualsiasi attività su paziente tracheostomizzato
Compentenze dell’Operatore Socio Sanitario sono la preparazione del materiale, la preparazione del paziente, assistere l’infermiere se richiesto, garantire l’igiene ambientale, garantire l’igiene e la sicurezza del paziente
Le indicazioni alla tracheotomia sono in genere le seguenti:
Presenza di ostacoli in faringe, nel laringe o nel cavo orale a causa di traumi (frattura mandibolare bicondiloidea, frattura tipo Lefort), tumori, ustioni, epiglottiti, edema, stenosi sottoglottidea
Anomalie congenite delle vie aeree superiori
Intubazione fallita o ritenuta impossibile
In previsione della fissazione chirurgica della mascella
Presenza di lesioni cervicali che possono provocare difficoltà o impossibilità respiratoria
Intubazione prolungata (almeno 7-10 giorni)
Assenza o anormalità dei riflessi glottidici
Clearance inefficace delle secrezioni bronchiali
Polmonite grave per intubazione prolungata
Neuropatie gravi (sclerosi laterale amiotrofica, sindrome di Charcot-Marie-Tooth)
I pazienti in genere non hanno dolori quindi non hanno bisogno della somministrazione di analgesici o di sedativi.
Si deve invece cercare di tranquillizzare e rassicurare il paziente che in genere ha paura di soffocare e di non essere in grado di chiamare aiuto.
Durante le manovre di mobilizzazione è importante che i raccordi del ventilatore non tengano in trazione la tracheostomia per evitare lesioni ai lembi della ferita.
Si deve controllare con l’ascoltazione o con la palpazione del torace la presenza di rumori respiratori. Inoltre occorre tenere sotto controllo costantemente la saturazione dell’ossigeno.
La cannula tracheostomica deve essere sempre ben fissata utilizzando fascette sottili in velcro (rivolto verso l’esterno) fatte passare attraverso i fori della flangia.
Tali nastri vanno bloccati preferibilmente sulla parte esterna del fissaggio.
La medicazione della tracheostomia fresca va eseguita con tecnica sterile, utilizzando garze pretagliate ripulite da eventuali filamenti liberi.
La frequenza della medicazione dipende dalle condizioni generali del paziente, in genere per la tracheostomia recente va fatta 2 o 3 volte al giorno, ma se necessario può essere fatta anche più volte per turno.
In genere, se non ci sono controindicazioni e i segni vitali sono stabili, si tiene sollevata la testiera del letto di 30-45 gradi, per facilitare la ventilazione, promuovere il drenaggio e prevenire la formazione di edema.
Dopo la rimozione della cannula bisogna ridefinire la dieta, eventualmente mantenendo la nutrizione parenterale.
Durante le prime ore può essere utile dare del ghiaccio tritato per poi passare a cibi semisolidi.
Inoltre occorre controllare frequentemente la medicazione, che deve risultare pulita e chiusa ermeticamente.
Medicazione e cambio cannula
Dopo l’esecuzione della tracheostomia viene eseguita la medicazione della stomia con tecnica sterile.
Non sostituire la cannula prima di 4 giorni dal suo posizionamento.
In caso di necessità di sostituzione entro la prima settimana, è consigliato utilizzare un catetere da aspirazione di calibro adeguato rispetto alla cannula.
I detergenti ed i disinfettanti usati a questo scopo sono solitamente:
Iodopovidone attivo contro batteri Gram positivi, Gram negativi, lieviti, funghi e alcuni virus. Lo iodopovidone non può essere usato nei soggetti allergici allo iodio.
Materiale occorrente:
Telino non sterile per proteggere il paziente
Copricamici e visiere per medico ed infermiere
Fascetta o longhetta di garza
Garza in rotolo 7 x 10
Cerotto in seta o carta
Bavaglino copri cannula
Garze bagnate per pulizia dello stoma
Guanti in lattice o in vinile
Carrello di medicazione in campo sterile contenente garze, batuffoli, set di ferri chirurgici
Aspiratore rigido, di plastica o metallo
Soluzione Fisiologica per lavaggio dell’aspiratore
Cannula assemblata e pronta all’introduzione
Lubrificante
Viene effettuata dall’infermiere e gradualmente dal paziente se e’ in grado di collaborare, spiegando adeguatamente la procedura
La medicazione ed il cambio cannula è giornaliero (salvo complicanze).
Il paziente viene medicato e viene rimossa la cannula a dimora.
Il tracheostoma viene pulito con garze sterili imbevute di fisiologica. I punti di sutura invece vengono disinfettati con soluzioni a base di cloro o acqua ossigenata.
La ferita viene poi coperta e si esegue una fasciatura compressiva a livello del lembo cutaneo
Ultimata la fascitura compressiva viene messa a dimora la nuova cannula sterile.
Ad ogni medicazione verrà sostituita la cannula tracheostomica che sarà del calibro 12 mm x 80/85/90 mm, a seconda delle caratteristiche del tracheostoma e della struttura del collo del paziente.
La lunghezza della cannula verrà alternata giorno per giorno per evitare possibili lesioni da decubito.
La fasciatura compressiva ha lo scopo di favorire l’accollamento dei tessuti ed evitare la formazione di fistole e verrà mantenuta per 10/12 giorni.
Vengono controllati i drenaggi in aspirazione che di solito si rimuoveranno in seconda – terza giornata..
Il drenaggio viene svuotato quotidianamente e la quantità di siero contenuta viene registrata nella cartella infermieristica del paziente.
Nelle prime giornate del post operatorio, il paziente avrà una abbondante secrezione bronchiale che potrà ostruire il lume della cannula.
In questo caso è necessario eseguire l’aspirazione al bisogno delle secrezioni ed eventualmente si potrà estrarre la controcannula che verrà pulita e rimessa in sito.
Se tutto procede senza complicanze verso il 10/12 giorno si procede alla rimozione del SNG previa prova dell’acqua per valutare l’eventuale presenza di fistole esofago-cutanee e controllare la normale funzione del riflesso di deglutizione.
Dopo 1-2 giorni inizierà una alimentazione graduale per os.
Pulizia del materiale e riordino (a cura del personale di supporto, ove presente)
Mettere la cannula metallica in ammollo per circa 10 minuti con acqua calda e detergente disinfettante (a base di enzimi) o acqua ossigenata.
Procedere poi alla pulizia con uno scovolino di nylon per il lume interno della cannula.
Sorveglianza e procedure per le cure della stomia
Nella cura quotidiana della tracheostomia vanno considerati i seguenti fattori:
Posizione corretta della cannula con riferimento alla trazione esercitata dai raccordi del ventilatore ed alle manovre di mobilizzazione del paziente per evitare il dislocamento della stessa.
Una cannula tracheostomica di calibro adeguato deve essere immediatamente disponibile al letto del paziente.
Pervietà della cannula
Umidificazione: I gas medicali vengono erogati direttamente in trachea, bypassando le vie aeree superiori creando i presupposti per un rapido danneggiamento dell’equilibrio idrodinamico della mucosa tracheale. Il normale strato mucoso umido diventa secco e vischioso e provoca un aumento delle secrezioni e l’ostruzione delle vie aeree. La funzione ciliare viene rapidamente compromessa, inibendo il normale movimento in senso cefalico dello strato mucoso riducendo la depurazione batterica con comparsa di atelectasie e maggiore incidenza di fenomeni infettivi. Occorre quindi prestare massima attenzione a che siano messi in atto tutti quei presidi in grado di svolgere le funzioni normalmente deputate alla mucosa nasale (umidificatori e nebulizzatori).
La broncoaspirazione: solo in caso di necessità eseguita in assolutà sterilità con sondini di calibro adeguato (inferiore alla metà del diametro del tubo) e non oltrepassando la lunghezza della cannula.
Essendo una manovra irritativa e traumatica per la mucosa la nostra esperienza e va pertanto eseguita solo in caso di necessità;
Integrità della cuffia: Una volta inserita la cannula è importante la monitorizzazione della pressione della cuffia
Infiammazione del tracheostoma: La valutazione della stomia, effettuata con scadenza giornaliera permette di valutare la situazione locale dello stoma con la possibilità di prevenire, tramite una disinfezione ed una detersione adeguate, le complicanze infettive.
Al momento della dimissione il TS è in genere stabilizzato e quindi, a domicilio,
non è più necessario medicarlo con i criteri rigorosi utilizzati in ospedale, ma è sufficiente eseguire le diverse operazioni osservando una pulizia scrupolosa.
A domicilio la cura del TS può essere effettuata dalla stessa persona, ponendosi davanti a uno specchio, oppure da un famigliare, opportunamente addestrato.
Se la persona con TS ha un buon livello di autonomia può eseguire la medicazione da sola, stando (in piedi o seduta) davanti allo specchio; diversamente si farà aiutare da qualcuno (famigliare, badante, ecc.), assumendo una posizione semiseduta a 45°, con la testa lievemente all’indietro.
Le complicanze da tracheostomia in base al momento di insorgenza e le suddividono in:
Complicanze immediate, che si verificano durante la procedura classica o percutanea
Emorragia
Pneumotorace
Enfisema sottocutaneo e mediastinico
Dislocazione della cannula
Collasso respiratorio e cardiocircolatorio
Complicanze tardive, che si manifestano dopo 48 ore dall’intervento
Ostruzione della via respiratoria ( secrezioni, cannula dislocata, etc)
Emorragia
Infezioni stomali
Infezioni polmonari
Lesione della parete tracheale (granulazioni, stenosi tracheale, tracheomalacia)
Fistola tracheo-esofagea
Dislocazione della cannula
Complicanze precoci, che si manifestano entro 24-48 ore dall’intervento
Ipossiemia, aritmia, ipotensione
Arresto cardiaco
Trauma della mucosa
Bronco spasmo
Infezioni tracheo- bronchiali
Corretta gestione sistemi di umidificazione aria posizionare in stanza sistema di umidificazione o nebulizzazione adeguato e funzionante
Valutare igiene orale paziente
Valutare corretto funzionamento cannula (ostruzione per secrezioni, cannula inappropriata o dislocazione della stessa).
Monitoraggio e rilevazione della FC – FC – PAO – Sp02
Presenza di Broncospasmo
Presenza di rumori (rantoli) – stridore della cannula
Presenza di cianosi o marezzatura cutanea
Ipossiemia, aritmie
Presenza di Agitazione,ansia,confusione mentale
Utilizzo della muscolatura accessoria durante la respirazione
Valutare grado di comunicazione: campanello carta e penna lavagna alfabetiere lettura labbra
Mantenere pervia la via respiratoria bypassando ostruzioni delle vie respiratorie alte (corpi estranei, paralisi delle corde vocali, edema della glottide, tumori, ustioni);
Ridurre il disagio e l’effetto traumatico dovuto al tubo endotracheale nei pazienti con forme severe di insufficienza respiratoria acuta che necessitano di ventilazione assistita prolungata (traumi massivi delle pareti toraciche, lesione del midollo spinale, coma prolungato, malattie neuro muscolari). In questo caso la tracheotomia gestionale viene eseguita solitamente tra la 7° e 10° giornata, facilitando l’alimentazione, la parola e la mobilizzazione del paziente;
Facilitare la rimozione di secrezioni (BPCO severe in pazienti debilitati, malattie neuro muscolari, paralisi dei muscoli del torace e del diaframma);
Prevenire episodi di inalazione in presenza di turbe della deglutizione;
Garantire una ventilazione sufficiente in caso di anomalie respiratorie da difetti congeniti del polmone, del tratto laringo tracheo bronchiale e dei centri del respiro.
Assicurare l’igiene del cavo orale
Favorire e garantire il confort del paziente
La prevenzione delle infezioni del cavo orale
La prevenzione delle infezioni delle prime vie aeree
Gestione sistemi di umidificazione aria
Il mantenimento dell’integrità e dell’idratazione della mucosa orale
Mantenere le relazioni sociali